Cordoma
Epiemiología:
Es un tumor infrecuente (1-4% de todos los tumores óseos malignos). Afecta mayoritariamente a los extremos esfeno-occipital (25%) y sacro (60%) y en orden decreciente a las regiones cervical, lumbar y dorsal de la columna vertebral.
Comúnmente los cordomas aparecen después de los 30 años de edad. Los craneales ocurren predominantemente en edades más tempranas (3.ª y 5.ª décadas, con una edad media de aparición a los 35 años) que los cordomas sacrococcígeos (edad media de aparición a los 50 años). También se han descrito en niños. Matsuno refirió 58 casos en pacientes de menos de 16 años y se ha publicado un caso de cordoma congénito. También se han descrito cordomas familiares, de herencia autosómica dominante, habiéndose detectado pérdida de heterozigosidad en la banda 1p36, tanto en las formas esporádicas como en las familiares. Es más frecuente en el sexo masculino que en el femenino (1,8- 1) especialmente en los tumores sacrococcígeos.
En las radiografías simples los cordomas son lesiones líticas, solitarias y destructivas, en las que al descubrirse casi siempre se observa invasión de los tejidos y estructuras adyacentes. Pueden contener calcificaciones, especialmente los tumores del sacro. La resonancia magnética (RM) muestra mejor la extensión de la infiltración extraósea y su relación con otras estructuras, siendo la imagen hipo- o isointensa en T1 y marcadamente hiperintensa en T2. El tipo de señal en RM viene determinado por el alto contenido de líquido en las vacuolas citoplásmicas 
celulares, presentando señal similar a la del agua, esto es hiperintensa en T2, más brillante e hipo o isointensa en T1, respecto a la señal mostrada por los músculos adyacentes que se toman como referencia. El tumor presenta septos hipointensos que separan los lóbulos hiperintensos, confiriéndole un patrón lobular que se corresponde con el patrón de septos y lóbulos que se observa en la histología.
La mayoría de los tumores presentan márgenes discretos y encapsulación de señal baja, debido a la seudocápsula fibrosa presente en estas neoplasias. Macroscópicamente el cordoma consiste en masas friables de tejido neoplásico, de configuración lobular, aspecto mixoide a gelatinoso, color blanco-azulado o grisáceo.
Generalmente el tumor ha destruido la cortical e invade los espacios y estructuras adyacentes, pudiendo llegar a alcanzar hasta 15 cm. de diámetro. Microscópicamente el cordoma muestra a la observación con pequeños aumentos típicamente un patrón lobular. Los lóbulos se encuentran separados por un armazón de tabiques fibrosos, de variable grosor, que en los cortes aparecen como septos por los que discurren vasos de finas paredes. Presentan histológicamente un patrón sólido o cordonal, de cordones celulares anastomosados, estando las células neoplásicas inmersas en una matriz intercelular de características mixoides que puede ser escasa o abundante.
Las células tumorales suelen adoptar un patrón de finos cordones anastomosados o 
aparecer en grupos de dimensiones variables. Pueden mostrar características epitelioides con citoplasma amplio y eosinófilo, o bien un citoplasma claro, multivacuolado, contener una sola vacuola que rechaza al núcleo, ofreciendo una imagen de célula en anillo de sello o también una morfología fusiforme. El contenido de las vacuolas citoplásmicas y la sustancia mucoide intercelular es PAS positivo, diastasa resistente. El estroma es también azul Alcián positivo. Además los citoplasmas de las células neoplásicas contienen glucógeno en cantidad variable PAS+, que se digiere con diastasa. Las llamadas células fisalíforas contienen múltiples vacuolas que rodean al núcleo, localizado en el centro de la célula. Pueden contener varios núcleos y presentar gran pleomorfismo nuclear.
Son las células características del cordoma, que sin embargo pueden ser poco abundantes o incluso no encontrarse, por lo que no es necesario hallarlas para establecer el diagnóstico de cordoma. La celularidad de estos tumores varía notablemente de un caso a otro y entre los diferentes campos de un mismo tumor. Las mitosis no son frecuentes y generalmente no se encuentran figuras de mitosis atípicas. La punción aspiración con aguja fina (PAAF) muestra un fondo mixoide característico que se tiñe metacromáticamente de color rosado intenso con la tinción de Giemsa, con numerosas células de citoplasma amplio, histiocitoide o multivacuolado, junto a otras células más fusiformes con escasa atipia; los nucléolos son prominentes con la tinción de Papanicolaou.
Ultraestructuralmente las células neoplásicas se asemejan a las células del núcleo pulposo y de la notocorda, lo que apoya la hipótesis de que derivan de la notocorda y su histogénesis epitelial. Se encuentran dos tipos de células:
1) Estrelladas, similares a los elementos de la notocorda;
2) células fisalíforas, existiendo abundantes formas intermedias. Presentan desmosomas y tonofilamentos.
Las vacuolas observadas con el microscopio de luz se deben a dilataciones del retículo endoplásmico o a lisis enzimática de las mitocondrias. Las células tienen frecuentes invaginaciones de la membrana plasmática y proyecciones microvillositarias. La matriz mixoide extracelular se debe a la extrusión del material intracitoplasmático derivado de las organelas celulares.
Inmunohistoquímicamente
Las células neoplásicas del cordoma pueden presentar positividad para las siguientes queratinas: CK1, CK5; CK8, CK19, CK14, CK15, CK16, CK18 y CK19, siendo la CK5 la que se expresa predominantemente. Son positivas característicamente las células del cordoma para EMA y HBME-1 así como para la proteína S-100. También se ha descrito positividad para CEA y neurofilamentos. Además, la N-cadherina se expresa virtualmente en las células neoplásicas del cordoma. El diagnóstico histológico diferencial puede ser en algunos casos extremadamente difícil y será entonces necesario recurrir a la 
inmunohistoquímica. Especialmente puede serlo cuando el tejido tumoral a estudiar es escaso, como ocurre en el obtenido mediante técnicas de punción, con trocar o con aguja fina. Se puede plantear con la metástasis de un adenocarcinoma mucosecretor o con un tumor de estirpe condral, especialmente con el condrosarcoma. La inmunohistoquímica puede definir el tumor de que se trate ya que las células de metástasis de carcinoma son positivas para las citoqueratinas pero negativas para la proteína S-100.
las células del condrosarcoma son positivas para la proteína S-100 pero negativas para las citoqueratinas en tanto que las células del cordoma son positivas para ambos tipos de anticuerpos. La similitud histológica del cordoma con el condrosarcoma extraesquelético dio lugar a que esta neoplasia de tejidos blandos fuera denominada anteriormente sarcoma cordoide. Ambos tumores muestran un estroma que es azul Alcián positivo. En casos de duda diagnóstica la inmunohistoquímica aclara el diagnóstico ya que las células del condrosarcoma extraesquelético no presentan positividad para citoqueratinas ni para EMA. El cordoma clásico es un tumor de lento crecimiento que invade y destruye localmente las estructuras vecinas.
La presencia de células pleomorfas, con núcleos bizarros y cierta actividad mitótica, no se ha podido correlacionar con el ritmo de crecimiento del tumor ni con la frecuencia de aparición de metástasis. La morbilidad y mortalidad está más bien en relación con la progresión de la enfermedad que con la presencia de metástasis a distancia. Dado que el cordoma es un tumor de lento crecimiento generalmente produce una sintomatología inespecífica durante mucho tiempo (meses o años) antes de que se establezca el diagnóstico. Los tumores localizados en la región esfeno-occipital producen frecuentemente cefaleas y síntomas debidos a compresión de los nervios craneales. La afectación del nervio ocular es la más frecuente. La compresión y destrucción de la hipófisis puede ocasionar trastornos endocrinológicos. Si el tumor se extiende hacia abajo puede dar lugar a obstrucción nasal, epistaxis e incluso aparición de una masa tumoral nasal. Si la extensión del tumor es lateral puede producir sintomatología de tumor del ángulo cerebelo-pontino.
Los tumores que se desarrollan en la columna móvil presentan síntomas debidos a compresión de las raíces nerviosas o de la médula espinal. El cordoma cervical puede presentarse como una tumoración parafaríngea y ocasionar trastornos de deglución. Los cordomas sacrococcígeos, que son los más frecuentes, producen estreñimiento y pueden ser detectados por tacto rectal.
El tratamiento es quirúrgico pero en muchos casos es imposible realizar una extirpación completa por haber infiltrado ya la neoplasia estructuras vecinas no resecables. Aun así, se producen remisiones de larga duración pero la aparición de recidivas es la regla. En estos casos la radioterapia a altas dosis, aunque no curativa, puede ser bastante paliativa y se obtienen remisiones del tumor.
Las metástasis son raras y aparecen tardíamente, generalmente después de una larga 
evolución del tumor con recidivas repetidas. Se han descrito en prácticamente todos los órganos, siendo los más frecuentes en orden decreciente pulmones, hígado, ganglios linfáticos locorregionales y distantes, huesos, cerebro y piel. Casos raros muestran un curso agresivo con la aparición de metástasis y embolización tumoral diseminada tempranas
Pronóstico
Los cordomas son tumores de crecimiento lento con una alta rasa de recidivas locales a largo plazo y también metástasis a distancia por vía hematógena en un porcentaje muy variable.
La curación es rara, pero los pacientes sobreviven 10-15 después del diagnóstico, siendo la tasa de supervivencia a los 5 años 84%.
En las radiografías simples los cordomas son lesiones líticas, solitarias y destructivas, en las que al descubrirse casi siempre se observa invasión de los tejidos y estructuras adyacentes. Pueden contener calcificaciones, especialmente los tumores del sacro. La resonancia magnética (RM) muestra mejor la extensión de la infiltración extraósea y su relación con otras estructuras, siendo la imagen hipo- o isointensa en T1 y marcadamente hiperintensa en T2. El tipo de señal en RM viene determinado por el alto contenido de líquido en las vacuolas citoplásmicas celulares, presentando señal similar a la del agua, esto es hiperintensa en T2, más brillante e hipo o isointensa en T1, respecto a la señal mostrada por los músculos adyacentes que se toman como referencia. El tumor presenta septos hipointensos que separan los lóbulos hiperintensos, confiriéndole un patrón lobular que se corresponde con el patrón de septos y lóbulos que se observa en la histología.
La mayoría de los tumores presentan márgenes discretos y encapsulación de señal baja, debido a la seudocápsula fibrosa presente en estas neoplasias. Macroscópicamente el cordoma consiste en masas friables de tejido neoplásico, de configuración lobular, aspecto mixoide a gelatinoso, color blanco-azulado o grisáceo.
Generalmente el tumor ha destruido la cortical e invade los espacios y estructuras adyacentes, pudiendo llegar a alcanzar hasta 15 cm. de diámetro. Microscópicamente el cordoma muestra a la observación con pequeños aumentos típicamente un patrón lobular. Los lóbulos se encuentran separados por un armazón de tabiques fibrosos, de variable grosor, que en los cortes aparecen como septos por los que discurren vasos de finas paredes. Presentan histológicamente un patrón sólido o cordonal, de cordones celulares anastomosados, estando las células neoplásicas inmersas en una matriz intercelular de características mixoides que puede ser escasa o abundante.
Las células tumorales suelen adoptar un patrón de finos cordones anastomosados o aparecer en grupos de dimensiones variables. Pueden mostrar características epitelioides con citoplasma amplio y eosinófilo, o bien un citoplasma claro, multivacuolado, contener una sola vacuola que rechaza al núcleo, ofreciendo una imagen de célula en anillo de sello o también una morfología fusiforme. El contenido de las vacuolas citoplásmicas y la sustancia mucoide intercelular es PAS positivo, diastasa resistente. El estroma es también azul Alcián positivo. Además los citoplasmas de las células neoplásicas contienen glucógeno en cantidad variable PAS+, que se digiere con diastasa. Las llamadas células fisalíforas contienen múltiples vacuolas que rodean al núcleo, localizado en el centro de la célula. Pueden contener varios núcleos y presentar gran pleomorfismo nuclear.
Son las células características del cordoma, que sin embargo pueden ser poco abundantes o incluso no encontrarse, por lo que no es necesario hallarlas para establecer el diagnóstico de cordoma. La celularidad de estos tumores varía notablemente de un caso a otro y entre los diferentes campos de un mismo tumor. Las mitosis no son frecuentes y generalmente no se encuentran figuras de mitosis atípicas. La punción aspiración con aguja fina (PAAF) muestra un fondo mixoide característico que se tiñe metacromáticamente de color rosado intenso con la tinción de Giemsa, con numerosas células de citoplasma amplio, histiocitoide o multivacuolado, junto a otras células más fusiformes con escasa atipia; los nucléolos son prominentes con la tinción de Papanicolaou.
Ultraestructuralmente las células neoplásicas se asemejan a las células del núcleo pulposo y de la notocorda, lo que apoya la hipótesis de que derivan de la notocorda y su histogénesis epitelial. Se encuentran dos tipos de células:
1) Estrelladas, similares a los elementos de la notocorda;
2) células fisalíforas, existiendo abundantes formas intermedias. Presentan desmosomas y tonofilamentos.
Las vacuolas observadas con el microscopio de luz se deben a dilataciones del retículo endoplásmico o a lisis enzimática de las mitocondrias. Las células tienen frecuentes invaginaciones de la membrana plasmática y proyecciones microvillositarias. La matriz mixoide extracelular se debe a la extrusión del material intracitoplasmático derivado de las organelas celulares.
Inmunohistoquímicamente
Las células neoplásicas del cordoma pueden presentar positividad para las siguientes queratinas: CK1, CK5; CK8, CK19, CK14, CK15, CK16, CK18 y CK19, siendo la CK5 la que se expresa predominantemente. Son positivas característicamente las células del cordoma para EMA y HBME-1 así como para la proteína S-100. También se ha descrito positividad para CEA y neurofilamentos. Además, la N-cadherina se expresa virtualmente en las células neoplásicas del cordoma. El diagnóstico histológico diferencial puede ser en algunos casos extremadamente difícil y será entonces necesario recurrir a la inmunohistoquímica. Especialmente puede serlo cuando el tejido tumoral a estudiar es escaso, como ocurre en el obtenido mediante técnicas de punción, con trocar o con aguja fina. Se puede plantear con la metástasis de un adenocarcinoma mucosecretor o con un tumor de estirpe condral, especialmente con el condrosarcoma. La inmunohistoquímica puede definir el tumor de que se trate ya que las células de metástasis de carcinoma son positivas para las citoqueratinas pero negativas para la proteína S-100.
las células del condrosarcoma son positivas para la proteína S-100 pero negativas para las citoqueratinas en tanto que las células del cordoma son positivas para ambos tipos de anticuerpos. La similitud histológica del cordoma con el condrosarcoma extraesquelético dio lugar a que esta neoplasia de tejidos blandos fuera denominada anteriormente sarcoma cordoide. Ambos tumores muestran un estroma que es azul Alcián positivo. En casos de duda diagnóstica la inmunohistoquímica aclara el diagnóstico ya que las células del condrosarcoma extraesquelético no presentan positividad para citoqueratinas ni para EMA. El cordoma clásico es un tumor de lento crecimiento que invade y destruye localmente las estructuras vecinas.
La presencia de células pleomorfas, con núcleos bizarros y cierta actividad mitótica, no se ha podido correlacionar con el ritmo de crecimiento del tumor ni con la frecuencia de aparición de metástasis. La morbilidad y mortalidad está más bien en relación con la progresión de la enfermedad que con la presencia de metástasis a distancia. Dado que el cordoma es un tumor de lento crecimiento generalmente produce una sintomatología inespecífica durante mucho tiempo (meses o años) antes de que se establezca el diagnóstico. Los tumores localizados en la región esfeno-occipital producen frecuentemente cefaleas y síntomas debidos a compresión de los nervios craneales. La afectación del nervio ocular es la más frecuente. La compresión y destrucción de la hipófisis puede ocasionar trastornos endocrinológicos. Si el tumor se extiende hacia abajo puede dar lugar a obstrucción nasal, epistaxis e incluso aparición de una masa tumoral nasal. Si la extensión del tumor es lateral puede producir sintomatología de tumor del ángulo cerebelo-pontino.
Los tumores que se desarrollan en la columna móvil presentan síntomas debidos a compresión de las raíces nerviosas o de la médula espinal. El cordoma cervical puede presentarse como una tumoración parafaríngea y ocasionar trastornos de deglución. Los cordomas sacrococcígeos, que son los más frecuentes, producen estreñimiento y pueden ser detectados por tacto rectal.
El tratamiento es quirúrgico pero en muchos casos es imposible realizar una extirpación completa por haber infiltrado ya la neoplasia estructuras vecinas no resecables. Aun así, se producen remisiones de larga duración pero la aparición de recidivas es la regla. En estos casos la radioterapia a altas dosis, aunque no curativa, puede ser bastante paliativa y se obtienen remisiones del tumor.
Las metástasis son raras y aparecen tardíamente, generalmente después de una larga evolución del tumor con recidivas repetidas. Se han descrito en prácticamente todos los órganos, siendo los más frecuentes en orden decreciente pulmones, hígado, ganglios linfáticos locorregionales y distantes, huesos, cerebro y piel. Casos raros muestran un curso agresivo con la aparición de metástasis y embolización tumoral diseminada tempranas
Pronóstico
Los cordomas son tumores de crecimiento lento con una alta rasa de recidivas locales a largo plazo y también metástasis a distancia por vía hematógena en un porcentaje muy variable.
La curación es rara, pero los pacientes sobreviven 10-15 después del diagnóstico, siendo la tasa de supervivencia a los 5 años 84%.